李阿姨70多岁了，最近总感觉肚子不舒服，吃东西不香，吃一点就感觉很饱，于是来到北大医院做胃镜检查。检查过程中发现胃窦有一处粘膜粗糙且稍微隆起，这处病变边界不太清晰，颜色与周围的胃粘膜相比略微充血发红（图1）。
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图1 李阿姨胃镜下胃窦处病变（黄色箭头所指）
北大医院内镜中心的医生给李阿姨胃内的这一处病变进行了活检，病理提示低级别上皮内瘤变，医生建议李阿姨半年后再做一次放大胃镜精查。李阿姨拿到这份报告后有点纳闷，这个低级别上皮内瘤变是什么意思？为什么短短半年就要让我再查一次胃镜，而且还需要做放大胃镜的精查？
上皮内瘤变是病理学的诊断术语，是明确的肿瘤性病变，相当于胃粘膜的异型增生。胃粘膜低级别上皮内瘤变，即胃粘膜轻、中度异型增生，是胃癌发生、发展过程中的较早期阶段。胃粘膜低级别上皮内瘤变属于癌前病变（暂时还不是癌），但具有癌变的潜能。胃粘膜低级别上皮内瘤变进展缓慢，研究表明超过半数的胃粘膜低级别上皮内瘤变会发生逆转，病变会退回到炎症、萎缩、肠化等非肿瘤性病变。然而，低级别上皮内瘤变也并不全“良善之辈”，有10-20%的低级别上皮内瘤变会发生癌变。也就是说，有相当一部分低级别上皮内瘤变的患者存在病变进展甚至癌变的风险。因此，临床上对这部分患者进行规律的随访是非常必要的，这也是为什么在第一次胃镜发现胃窦粘膜低级别上皮内瘤变后，内镜医生会建议李阿姨半年后就再次复查胃镜，而且需要进行放大胃镜精查。那么，放大胃镜精查是什么检查？和普通胃镜有什么区别呢？
前期的文章我们介绍过放大内镜（从小李的经历看消化内镜放大倍率的革命），放大胃镜是在普通胃镜基础上增加变焦放大的元件，在抵近观察胃粘膜病变时可以获得清晰的、显示病变细节的成像。目前常用的放大内镜的放大倍率可以达到100倍左右。在这个放大倍率下，我们可以对消化道粘膜的细微形态进行观察，主要包括消化道粘膜的表面微结构和微血管结构，而这些细微结构的形态变化正是内镜医师识别早期胃肿瘤性病变的基础。对于李阿姨这种胃粘膜低级别上皮内瘤变来说，普通胃镜难以清晰的观察到病变的细微结构，就不能准确的识别病变的微小进展（比如病变的某一部分是否向更高级别的病变甚至胃癌进展），也无法对病变最严重的区域进行精准的靶向活检，因此，内镜医生才建议李阿姨复查的时候进行放大胃镜的精查。
李阿姨在第一次胃镜发现胃窦粘膜低级别上皮内瘤变后，每半年就进行一次放大胃镜的精查，并且在病变区域进行活检病理检查，病理结果都显示为胃粘膜低级别上皮内瘤变。直到初次发现病变的1年半后，李阿姨再一次进行放大胃镜精查时，发现胃窦处病变的形态发生了细微的变化（见下图），病变的颜色变得更加充血发红，边界更加突显出来，而且病变周围变得更加隆起，中央出现了轻微的凹陷（1）。对凹陷区域进行放大观察，可以看到这一区域表面微腺管结构变得大小不等，方向有些紊乱，而且微血管变得更加迂曲，极向稍有紊乱（2-3），靛胭脂染色之后病变的边界被清晰的勾勒了出来（4）。
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（1）
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（2）
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（3）
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（4）
这一次的活检病理结果仍然为低级别上皮内瘤变，然而，内镜医师却这些病变的细微变化中看到了病变进展的趋势和可能性。因此，内镜医师建议李阿姨进行内镜下粘膜剥离术，也就是ESD手术，对这处病变进行了完整切除。术后大病理精细评估后诊断为低级别上皮内瘤变伴局灶高级别上皮内瘤变，确证了李阿姨这处病变确实发生了进展。依据最终病理结果，李阿姨经过内镜手术治疗后，达到了治愈性切除的标准，病变得到了根治。实际上，除了可疑出现进展的胃粘膜低级别上皮内瘤变，如果在内镜下发现病变存在以下表现，也可以考虑对其进行ESD内镜手术治疗。
1、病变超过2cm；
2、病变存在凹陷；
3、病变明显充血发红；
4、病变存在明确边界。
术后半年李阿姨再次回到北大医院内镜中心复查胃镜，发现ESD手术创面已经完全愈合，困扰她两年的胃窦粘膜低级别上皮内瘤变彻底消失了，李阿姨悬着的心终于可以放下了。
通过李阿姨这个病例我们可以看到，胃粘膜低级别上皮内瘤变是一种癌前病变，具有癌变的潜能，一经发现，需要进行规律的放大胃镜精查随访，如果发现病变进展的趋势或者存在特征性表现，需要进行ESD内镜手术治疗。
参考文献
1.北京医学会消化内镜学分会. 胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识（2019，北京）. 中华胃肠内镜电子杂志,2019,6(2):49-56.
2.叶小峰,张晓琦,居凌云等.内镜精查对胃低级别上皮内瘤变早癌筛查的价值.胃肠病学,2020,25(5):295-297.
编写：于航 审核：戎龙
审核专家介绍：
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戎龙：北京大学第一医院内镜中心常务副主任，主任医师，副教授、硕士生导师。兼任中华医学会消化内镜学分会青年委员、中华医学会消化内镜学分会大肠学组委员、中华医学会消化内镜学分会减重协作组副组长、北京医学会消化内镜学分会副主任委员、中国医师协会内镜医师分会青年委员会常委、中国抗癌协会肿瘤内镜专委会全国委员、中国抗癌协会胃癌专委会内镜学组委员、中国中西医结合超声内镜专家委员会副主任委员、中华消化内镜杂志编委、中华胃肠外科杂志通讯编委。
共同编辑：田原、饶小龙、钱宁
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